入住號：_________　　接收方：_________（以下簡稱甲方）　　送住方：_________（監(jiān)護人，單位以下簡稱乙方）　　入住方：_________（以下簡稱丙方）　　本合同簽約各方，就本合同書中所描述的項目內(nèi)容，以及與之相關的法律問題經(jīng)過平等協(xié)商，在真實，充分地表達各自意愿的基礎上，根據(jù)《中華人民共和國合同法》之規(guī)定的精神，達成如下協(xié)議，由簽約各方共同恪守?！　〉谝粭l　乙方和丙方已了解甲方提供托養(yǎng)服務的基本情況，自愿向甲方提出申請：要求將丙方送交甲方托養(yǎng)?！　〖追酵饨邮毡讲从嘘P規(guī)定為其提供托養(yǎng)服務。　　乙方是丙方在甲方托養(yǎng)期間的監(jiān)護人，監(jiān)護單位?！　〉诙l　按約定的時間入住?！　〉谌龡l　丙方必須按甲方的規(guī)定，只準帶個人生活必需品入住，不準帶家具家私等雜物入院，特殊情況要經(jīng)甲方批準?！　〉谒臈l　乙方必須按以下規(guī)定準時、足額，交清以下各項費用：　　4．1　入住前按入住標準交清相應“一次性設備購置費”；并預交1或2個月的“入住費”（包括床位費、水電雜費、護理費、伙食費）。伙食費按月標準足額預交，每月按實際就餐數(shù)結算一次，結余轉入下月?！　?．2　以后入住費可采取逐月預交，或按季度預繳，即每月除節(jié)假日向甲方財務預交下個月或下季度的入住費，同時結清上期拖欠的各項費用?！　?．3　丙方在托養(yǎng)期間，如有病需要入住甲方的住院部治療者，要執(zhí)行住院交費規(guī)定，預交“醫(yī)療按金”每期_________元，住院后按實際開支結算，當醫(yī)療按金不足時，要補預繳醫(yī)療按金。　　4．4　遵照民政部規(guī)定，丙方每體檢一次的費用由乙方自理?！　?．5　入住人員患急、危、重疾病時，甲方有權送到本院門診治療或實施急救，乙方接到甲方通知后應及時趕到并承擔一切醫(yī)藥費、診治費；甲方可按乙方意見協(xié)助轉送上級醫(yī)院，一切費用由乙方自理。若因乙方原因延誤丙方的搶險治療，后果由乙方自負?！　?．6　乙方如逾期未繳清費用，每超過一天按欠費總額的_________％加收滯納金；超過_________個月，除加收滯納金外，甲方有權將丙方送交乙方?！　?．7　對入住人員自帶藥物治療使用者，甲方將不承擔藥物引起的一切后果責任?！　〉谖鍡l　甲方負責為丙方按其核定護理等級規(guī)定的服務細則和其它服務項目內(nèi)容規(guī)定，努力提供優(yōu)質服務，并虛心聽取乙方和丙方提出正確的批評和建議；根據(jù)丙方身體健康狀況和自理能力的變化，及時調(diào)整護理等級、床位、住宿區(qū)，調(diào)整后各項收費標準也同時作相應的調(diào)整，并提前通知乙方?！　〉诹鶙l　丙方一旦有特殊情況發(fā)生，甲方及時通知乙方，乙方須盡快到現(xiàn)場處理，如乙方接到通知，不到場、遲到、無答復，后果由乙方負責?！　〉谄邨l　丙方在托養(yǎng)期間必須遵守甲方的各項規(guī)章制度，離院外出要向工作人員請假，經(jīng)批準后方可離院，外出期間所發(fā)生和一切安全事故與甲方無關；凡請假外出超過_________年的當自動退住，如丙方在甲方管轄范圍內(nèi)，因自我意識行為而引發(fā)的危害，走失等事件，而甲方無法防范制止或防制止無效，甲方不負法律責任?！　〉诎藯l　乙方在向甲方繳清應交的費用基礎上，有權隨時解除合約，如丙方入住時間在_________天內(nèi)要退住，甲方將一次性設備購置費的，_________％退回給乙方，設備歸甲方；入住時間超過_________天退住的，不退一次性設備購置費，退回所購買的床上用品和生活用品；退住當月按實際住院天數(shù)計算各項費用。丙方因病轉入甲方住院部治療的，僅收取住院部費用，不收生活區(qū)的床住費和雜費。若丙方出院外治療，愿意保留原床住，乙方每月要繳床位費?！　〉诰艞l　如因物價指數(shù)上升，經(jīng)上級批準調(diào)整各項收費標準時，甲方應提前_________天通知乙方，乙方須按新標準交費?！　〉谑畻l　如遇以下情況之一，甲方通知乙方將丙方接回或甲方將丙方送回乙方，乙方必須服從?！　?0．1　拖欠費用逾_________天的；　　10．2　丙方患傳染病，精神??；　　10．3　丙方不服從甲方管理，違反規(guī)章制度屢教不改。　　第十一條　本協(xié)議一式兩份，甲，乙雙方各執(zhí)一份。本協(xié)議自雙方簽名蓋章之日起生效，有效期自丙方退出止。　　第十二條　在本協(xié)議有效期內(nèi)，簽約各方如發(fā)生爭議時，先由甲、乙、丙三方協(xié)商解決；如不能解決交上級有關部門裁決。　　甲方（蓋章）：_________           乙方（簽字）：_________　　經(jīng)辦人（簽字）：_________　　_________年____月____日          _________年____月____日