本公司依照耕牛保險(xiǎn)試行條款及在保險(xiǎn)單上注明的其它條件承保被保險(xiǎn)人____的下列耕牛：被保險(xiǎn)人地址：________保險(xiǎn)單號碼： ┌─────┬──┬──┬──┬──────┬────┬───┬──┐ │耕牛種類 │畜齡│畜性│毛色│ 特征 │保險(xiǎn)金額│保險(xiǎn)費(fèi)│備注│ ├─────┼──┼──┼──┼──────┼────┼───┼──┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼──┼──┼──┼──────┼────┼───┼──┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼──┼──┼──┼──────┼────┼───┼──┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼──┼──┼──┼──────┼────┼───┼──┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┴──┴──┴──┴──────┴────┴───┴──┤ │總保險(xiǎn)金額：人民幣佰拾萬仟佰拾元整 │ ├─────────────────────────────────┤ │保險(xiǎn)費(fèi)總數(shù)：人民幣萬仟佰拾元角分保險(xiǎn)費(fèi)率： % │ ├─────────────────────────────────┤ │保險(xiǎn)期限：個(gè)月自年月日零時(shí)起至年月日二十四時(shí)止 │ ├────────────────┬────────────────┤ │特別約定： │保險(xiǎn)公司簽章： │ │ │ │ │ │簽單：復(fù)核：年月日 │ └────────────────┴────────────────┘ 備注：收到保單后請核對，如有不符，應(yīng)即辦理更正。