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勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)范文

添加時(shí)間:2017-11-26 23:59:50
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勞動(dòng)糾紛一般的解決途徑有:協(xié)商、調(diào)解、仲裁、訴訟等。在協(xié)商調(diào)解不成時(shí),當(dāng)事人往往會(huì)提起勞動(dòng)仲裁來(lái)維護(hù)自己的權(quán)益。那么勞動(dòng)仲裁的申請(qǐng)書(shū)主要包含哪些內(nèi)容?

勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)
申請(qǐng)人:XXX,男,漢族,XX年XX月XX日出生,住址:__________________聯(lián)系電話(huà):_____________________

被申請(qǐng)人:____________________有限公司,住所地:___________________________
法定代表人:__________________________ 聯(lián)系電話(huà):__________________________

申請(qǐng)事項(xiàng)
1.裁決雙方解除勞動(dòng)合同關(guān)系;

2.被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性工傷保險(xiǎn)待遇項(xiàng)目如下:
⑴一次性傷殘補(bǔ)助金:1600元/月x10個(gè)月=16000元;
⑵一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金:1725.4元/月x7個(gè)月=12077.8元(06年臺(tái)州職工月平均工資為1725.4元);
⑶ 一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金:1725.4元/月x7個(gè)月=12077.8元;
⑷停工留薪期工資:(36天+105天)x53.3元/天=7515.3元;
⑸住院護(hù)理費(fèi)40元/天x36天=1440元;
⑹營(yíng)養(yǎng)費(fèi)1000元.
以上各項(xiàng)共計(jì)50110.9元。

3.被申請(qǐng)人承擔(dān)本案仲裁費(fèi)。

事實(shí)與理由
2006年10月28日,申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人簽訂勞動(dòng)合同,確立勞動(dòng)關(guān)系,合同中確定申請(qǐng)人受聘從事不銹鋼鉚合崗位工作。合同期限止于2008年10月28日。申請(qǐng)人在工作中報(bào)酬方式以計(jì)件為主,同崗位月平均工資為1600元。2007年10月5日,申請(qǐng)人在車(chē)間整形取鍋時(shí),被沖床壓傷右手,造成其右中指近側(cè)指間關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)不完全離斷傷、食指中節(jié)指骨開(kāi)放性骨折伴肌腱、血管、神經(jīng)損傷、皮膚軟組織缺損,環(huán)指中節(jié)指骨開(kāi)放骨折伴伸肌腱損傷、皮膚軟組織缺損。申請(qǐng)人受傷后前后住院36天,被申請(qǐng)人承擔(dān)了全部醫(yī)療費(fèi)及傷殘鑒定費(fèi)。申請(qǐng)人受傷事實(shí)經(jīng)溫嶺市人事勞動(dòng)社會(huì)保障局依法認(rèn)定為工傷。申請(qǐng)人所受傷殘,經(jīng)臺(tái)州市勞動(dòng)鑒定委員會(huì)《臺(tái)勞鑒[2008]2-5144號(hào)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論》評(píng)定為八級(jí)傷殘。申請(qǐng)人出院后經(jīng)醫(yī)生建議休息三個(gè)半月,現(xiàn)申請(qǐng)人為維護(hù)自身合法權(quán)益,依據(jù)我國(guó)《勞動(dòng)法》、《工傷保險(xiǎn)條例》之規(guī)定,訴至貴院,望依法支持請(qǐng)求。

此致
___________勞動(dòng)局勞動(dòng)仲裁委

                                                            申請(qǐng)人:XXX

                                                            申請(qǐng)時(shí)間:XX年XX月XX日

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